Benigno Acea Nebril
Durante las últimas décadas, la cirugía ha proporcionado a la
mujer con cáncer de mama una mejora en el control locorregional de la enfermedad, una disminución en la agresividad técnica
y una mejor percepción y valoración de su imagen corporal.
Estas conquistas han sido posibles gracias al progreso en el
conocimiento científico, que, sin duda, ha permitido abandonar
definitivamente el viejo concepto mecanicista encaminado a
un control de la enfermedad mediante técnicas mutilantes que
poco o nada mejoraron la supervivencia y la calidad de vida
en estas enfermas.
En el inicio de este nuevo siglo, el diagnóstico temprano de
la enfermedad permite que un grupo importante de mujeres
puedan ser intervenidas mediante una técnica mínimamente
invasiva, en la mayoría de los casos con carácter ambulatorio, que les permita conservar el pecho, conocer su estado ganglionar mediante una biopsia de ganglio centinela e
incorporarse a su vida personal, profesional y familiar en el
menor tiempo posible. No obstante, existe todavía un grupo
significativo de mujeres en el que la mastectomía es necesaria,
ya sea para un adecuado control local de la enfermedad, al
existir una mala relación entre mama y tumor, o porque
se precisa la ablación completa de la glándula debido a su
multicentricidad/multifocalidad.
El manejo conservador
en el cáncer de mama
La cirugía conservadora persigue dos objetivos: el control local
de la enfermedad y un resultado estético satisfactorio para la
mujer. Sin embargo, estos dos objetivos entran en conflicto
durante su realización, ya que el intento de mejorar el control
local del tumor mediante resecciones más amplias lleva consigo
un deterioro del resultado estético y, al contrario, un empeño
en la mejora de la cosmética puede inducir a la realización de
pequeñas resecciones con un mayor riesgo de recaída local.
Existen algunos factores de riesgo que incrementan el deterioro
estético en la cirugía conservadora y entre ellos destacan los
siguientes:
j El volumen extirpado. Constituye el factor más importante para la aparición de deformidades de tal forma que
una extirpación mayor del 20% del volumen mamario
acarreará una alteración en el contorno de este órgano.
En este contexto, Olivotto y Mills han documentado que
una extirpación de parénquima mamario mayor de 70 cm3
en una mama de tamaño medio conducirá a un resultado
estético deficiente, mientras que para De la Rochefordiere
y Taylor se requieren escisiones mayores en torno a los 85
y 100 cm3
, respectivamente.
j Localización tumoral. Constituye el segundo factor en
importancia en el resultado estético final. Así, las extirpaciones en el cuadrante superoexterno no interfieren
significativamente en el resultado final, ya que el volumen glandular permite su reparación. Por el contrario,
el polo inferior de la mama y su porción medial constituyen áreas de alto riesgo para la deformidad debido
a la proximidad del complejo areola-pezón (CAP) o la
escasez de tejido.
j El tamaño mamario.
La relación en el tamaño mama-tumor
constituye un factor decisivo en la indicación de las técnicas
conservadoras, tanto en la tumorectomía como en la oncoplastia conservadora.
j Irradiación mamaria. La retracción y fibrosis son dos cambios comunes tras la irradiación mamaria en una técnica
conservadora y sus efectos no serán definitivos hasta los 2 o
3 años del final del tratamiento radioterápico. Este efecto y
sus consecuencias en la estética de la mama son inherentes
a cualquier técnica conservadora y, por ello, siempre deberá
asumirse la asimetría secundaria que se produce por la disminución en el tamaño de la mama tratada y su elevación
respecto a la contralateral.
Hasta el 30% de las enfermas intervenidas con técnicas conservadoras presentan defectos residuales bajo el aspecto de una
asimetría o deformidad mamaria (fig. 1.1). Estos defectos han
sido clasificados por Clough en tres tipos, tal como se expone
en el cuadro 1.1. La introducción de técnicas de cirugía plástica
para mejorar el resultado estético en este grupo de mujeres, y
que se han englobado bajo el término de técnicas oncoplásticas, permite incrementar la indicación de la conservación
mamaria proporcionándoles un adecuado control del proceso
y un buen resultado estético que aminore el impacto psicológico de la enfermedad y mejore la autoestima. Estas técnicas
integran cuatro elementos en su ejecución: una técnica oncológica apropiada para la extirpación y el control del tumor, una
2 Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas
remodelación inmediata del defecto de la escisión tumoral, la
reposición del CAP tras la remodelación y la corrección de
la asimetría en la mama contralateral. Las técnicas oncoplásticas están llamadas a ser un método preventivo contra las
deformidades tipo I y II de Clough tras cirugía conservadora.
Estas secuelas son debidas, en la mayoría de las ocasiones, a
resecciones extremas que causan asimetrías mamarias o deformidades que se manifiestan por el signo del «hachazo». Esta
problemática justifica la utilización de técnicas oncoplásticas
durante la cirugía inicial del cáncer de mama con objeto de
realizar en ese acto quirúrgico una remodelación inmediata en
la mama afectada y en la contralateral. Un beneficio añadido
de las técnicas oncoplásticas es la mejora en la planificación y
ejecución de la radioterapia postoperatoria, especialmente en
mujeres con mamas muy voluminosas quienes, en la mayoría
de las ocasiones, padecen con mayor intensidad los efectos
tóxicos de las radiaciones.
